* harus diisi
RIWAYAT ANAK

Nama Lengkap: *

 
Laki-laki    Perempuan

Tempat Lahir: *

Tanggal Lahir * (contoh: 1 Januari 2004)

Umur: *
tahun

Diagnosa:

Dari Dokter:

  »
 		 Alamat Rumah:
 Telepon:
  »
 		 Alamat Kantor:
 Telepon:

Dirujukkan oleh:

 

Para orang tua yang terhormat,
Mohon formulir ini diisi dengan sebenarnya, keterangan ini membantu untuk lebih mengerti dan mengenal watak si Anak dan kebiasaannya.
KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama: *

Yang memberi Informasi: *

Hubungan dengan Pasien: *

Telepon / HP: *

E-mail: *

 
(Anda akan tercatat sebagai pengirim formulir)

UMUM

Nama Ayah:

Umur:
th.

Pekerjaan:

Nama Ibu:

Umur:
th.

Pekerjaan:

Bila Ibu bekerja, siapa yang menjaga Anak ?

Status Perkawinan:
Menikah    Cerai    Lainnya:

Agama:

Saudara kandung: (termasuk si Anak)

 1.
 Nama:
 Umur:
 2.
 Nama:
 Umur:
 3.
 Nama:
 Umur:
 4.
 Nama:
 Umur:

Pendidikan si Anak:

Hobbi / Kegemaran si Anak:

Hal yang disukai Anak:

Hal yang tidak disukai Anak:

Berapa jam Orang Tua bertemu dengan anak setiap hari ?    jam
KESEHATAN

Usia Ibu pada waktu melahirkan:

tahun

Usia Ayah pada waktu Anak dilahirkan:

tahun

Apakah pada masa kehamilan atau persalinan mengalami kelainan ?

Kondisi kelahiran:
Normal    Prematur    Lain-lain:

Apakah pada waktu persalinan menggunakan alat bantu ?
Ya    Tidak    Operasi ,  Jelaskan:

Berat Badan Lahir:
kg

Tinggi Badan Lahir:
cm

Ketika lahir ditolong oleh:
Dokter spesialis    Dokter umum    Bidan


LATAR BELAKANG PERKEMBANGAN

Tengkurap, usia:

bulan

Duduk, usia:

bulan

Merangkak, usia:

bulan

Berdiri, usia:

bulan

Jalan, usia:

bulan
LATAR BELAKANG BICARA

Apakah si anak banyak menangis pada bulan-bulan pertama ?
Ya    Tidak

Bila ya, adakah alasannya ?

Apa yang dilakukan bila Ia menangis ?

Apakah si anak tersebut pada waktu bayi mengucapkan kata-kata/suara ?
Ya    Tidak

Usia berapa si anak mulai mengeluarkan kata-kata/suara ?   bulan

Kapan si anak mulai berhenti mengeluarkan kata-kata/suara ?

Pada waktu masih bayi, apakah si anak pernah meniru :

Suara-suara binatang ( meow, guk-guk )

Suara / perkataan orang Dewasa

Kapan pertama kali si anak mengucapkan kata yang bermakna ?

Dapatkah anda mengerti apa yang dikatakannya ?

Jelaskan perkembangan bicaranya setelah "kata pertama"

Apakah anak tersebut pernah menderita penyakit ?
Ya    Tidak    Umur:    Keterangan:

Apakah anak tersebut pernah di operasi ?
Ya    Tidak

Oleh Dokter:  

Dimana bagian yang dioperasi ?  
PENDIDIKAN

Pada umur berapa si anak masuk sekolah ?   tahun.    Sekarang kelas:

Nama Sekolah:

Alamat:
KEBIASAAN DAN KEPRIBADIAN SI ANAK

Kebiasaan Makan:

Ketika bayi, berapa lama dia disusui ?   bulan.    Dengan botol: bulan.

Apakah dia mengalami kesulitan:

  » Mengisap: Ya   Tidak Jelaskan: 
  » Menelan:   Ya   Tidak Jelaskan: 

Cara Buang Air Besar:

Cara Buang Air Kecil:

Perasaan Takut:

  »
 		 Apa yang ia takuti ?
  »
 		 Apa yang membawanya pada ketakutan ini ?

Kegiatan bermain:

  » Apakah ia bermain ?   Ya   Tidak
  » Apakah ia menyukai permainannya ?   Ya   Tidak
  » Apakah orang tua ikut bermain dengannya ?   Ya   Tidak
 

Pilihlah dari kemungkinan yang ada dibawah ini yang menggambarkan anak anda:

Mudah berteman Tidak menanggapi Mudah menangis Periang
Agresif Menutup diri Rendah diri Pemurung
Berinisiatif Meledak-ledak Keras kepala Pendiam

Lain-lain:

 

Kebiasaan si anak:
Apa yang ia lakukan bila anda menginginkannya mengerjakan sesuatu ?

 

Terima kasih atas partisipasi anda mengisi formulir ini, keterangan ini akan banyak membantu kita untuk memulai proses rehabilitasi.
DALAM KEADAAN DARURAT, YANG HARUS DIHUBUNGI :

Nama:

Alamat:

Telepon:

HP: